FORMULIR LAPORAN P2K3
Seperti yang telah diuraikan di artikel lain bahwa salah satu tugas Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) adalah membuat laporan kegiatan sekali dalam tiga bulan ke Dinas Tenaga Kerja Provinsi setempat. Laporan tersebut dibuat oleh Sekretaris P2K3 atau ahli K3 yang telah ditunjuk oleh pimpinan perusahaan, sehingga laporan tersebut harus diketahui dan ditandatangani oleh ketua P2K3 (pimpinan perusahaan). Laporan kegiatan P2K3 yang kami sajikan disini bisa diubah dan disesuaikan dengan kondisi lapangan tanpa substansi laporan. Laporan P2K3 ini wajib dilakukan karena memang sudah diatur dalam peraturan perundangan yaitu Peraturan Menteri No.4 tahun 1987.
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
PERUSAHAAN : ………………………………………
ALAMAT : ………………………………………
=====================================================================
Nomor : …………………………….
Lampiran : ……………………………
Kepada
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi ……………………..
Jalan ……………………………………
LAPORAN P2K3
A. DATA UMUM PERUSAHAAN
- Nama Pperusahaan : ……………………………………………..
- Jenis Usaha : ……………………………………………..
- Alamat : ……………………………………………..
Telp. : …………………………………
Fax. : …………………………………
Web : …………………………………
Email : …………………………………
- Jumlah Tenaga Kerja :
Laki-laki : ………………………………. Orang
Wanita : ………………………………. Orang
TKA : ………………………………. Orang
———————————————–
Jumlah : ………………………………. Orang
Peserta BPJS Ketenagakerjaan : ………………………………. Orang
- P2K3 dibentuk pada tanggal : ………………………………………
- Jumlah Pengurus : ………………………………. Orang
(Lampirkan Struktur Organisasi P2K3 yang telah disahkan oleh Disnaker Provinsi setempat)
B. DATA K3
- Data Personil K3 (Jenis/Klasifikasi, Jumlah dan Masa Berlaku)
- Ahli K3
- Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
- Auditor SMK3
- Paramedis/Petugas/Teknisi/Operator
- Data Kelembagaan/Unit/Organisasi (selain P2K3)
- Unit Penanggulangan Kebakaran
Jumlah anggota : …………………. orang
- Unit Tanggap Darurat
Jumlah anggota : ………………… orang
- Unit P3K
Jumlah anggota : ………………… orang
- Lain-lain (jika ada) : …………….. orang
- Data Sarana dan Prasarana K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)
- Peralatan/Mesin/Pesawat/Instalasi Peralatan
- Pesawat Angkat Angkut
- Pesawat Uap dan Bejana Tekan
- Pesawat Tenaga dan Produksi
- Listrik
- Penanggulangan Kebakaran
- Alat Pelindung Diri dan Perlengkapan
3. Bahan/Material Berbahaya.
4. Pelayanan Kesehatan Kerja
5. Fasilitas Sanitasi dan Higine
6. Fasilitas Kesejahteraan (Kantin/Ruang Makan, Tempat Ibadah, Laktasi, Rekreasi, dan Lain-lain)
7. SOP (Standard Operating Procedures)/ Material Safety Data Sheet (MSDS).
8. Rambu/Poster
9. Dan lain-lain (sebutkan)…………..
- Data Kecelakaan Kerja & Penyakit Akibat Kerja (PAK)
a. Statistik
b. Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) & Severity Rate (Tingkat Keparahan).
11. Data Penghargaan K3
a. Kecelakaan Nihil (Zero Accident Award)
b. Sistem Manajemen K3 (SMK3)
c. Program Pencegahan dan Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja.
C. KEGIATAN K3
- Rapat Bulanan P2K3
□ ada □ Tidak ada (Terlampir)
- Kebijakan K3/Safety Policy
□ ada □ Tidak ada (Terlampir)
- Program / Rencana Kerja
□ ada □ Tidak ada (Terlampir)
- Pelaksanaan Program/Rencana Kerja
□ ada □ Tidak ada (Terlampir)
- Pelaksanaan Pembinaan / Penyuluhan / Penelitian
a. Materi : ……………………………………
b. Nara Sumber : ……………………………………
c. Peserta : ……………………………………
17. Pelaksanaan evaluasi cara kerja, proses dan lingkungan kerja
a. Potensi Bahaya : …………………………………….
b. Kemungkinan Kecelakaan / Cidera: …………………………
c. Tindakan Pengendalian : ……………………………………..
18. Pelaksanaan analisa kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja
19. Hasil pemeriksaan kondisi peralatan / hygiene perusahaan / ergonomis kerja/lingkungan kerja / gizi kerja,
dll.
20. Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kerja.
a. Pemeriksanaan Kesehatan Tenaga Kerja
b. Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba di tempat kerja dan sebagainya.
D. HAMBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Menyetujui: …………………………………. 20…….
Ketua P2K3 Sekretaris P2K3